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◤老年人播散性血管内凝血 浏览[84]
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【治疗:老年人播散性血管内凝血】
  (一)治疗
  1.原发病的处理 原发病的处理是终止DIC的主要措施。有些原发病,如产科的胎死宫内、子痫等,终止妊娠并清除子宫,病情即可显著好转。
  2.改善微循环 扩容,吸氧,纠正酸中毒,给予血管扩张剂等。
  3.抗凝治疗 适时应用抗凝,减轻器官损伤并改善其功能,特别是在病因持续存在的情况下。
  (1)肝素:临床多应用肝素钠,其作用机制是增强AT-Ⅲ的抗凝活性,故给药的前提条件是体内有足够的AT-Ⅲ。用药时应结合补充凝血因子。
  剂量:按每公斤体重5~10U/h静脉滴注,如治疗后APTT缩短,FDP和D-二聚体水平下降,纤维蛋白原上升,说明抗凝有效;如上述指标无改善,需加大肝素用量,直至出现满意效果;如应用后APTT反而延长,应减少肝素用量。肝素治疗应持续至原发病清除或得到控制。
  肝素钙抑制凝血酶的作用弱而抑制Ⅹa的作用较强。注入体内后不与内皮细胞膜结合,皮下注射后生物利用度较高。LMWH能促使内皮细胞释放TFPI,对AT-Ⅲ的依赖性较小,出血的副作用较少,半衰期长,一般不需检测。但本药排泄主要通过肾,肾功能不全患者药物清除半衰期延长,故需谨慎应用,肾衰患者应用剂量可酌减至正常的1/3。LMWH(速必凝)正常剂量0.3~0.5ml,皮下注射,2次/d。
  禁忌证:①DIC晚期,明显纤溶亢进;②活动性出血,如溃疡病出血,肺结核空洞咯血;③有出血倾向的严重肝病或高血压脑病;④手术后或创面未经良好止血者。
  肝素应用时的检测:普通肝素应用时凝血时间(CT,试管法)不应超过30min;控制APTT不超过60~100s。肝素过量可用硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)拮抗,一般可按1∶1用药,每次不宜超过50mg。1mg硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)中和肝素100U。
  (2)低分子右旋糖酐500~1000ml/d,可解除红细胞和血小板聚集,并可疏通微循环,扩充血容量,用于早期DIC及轻症患者。
  (3)AT-Ⅲ:可加强肝素的抗凝效果,文献报道可按AT-Ⅲ30U/(kgd), 1~2次/d用药,连用数天。
  4.补充凝血因子及血小板 由于凝血因子和血小板消耗性减少导致机体广泛出血,故输注凝血因子和血小板,同时应用肝素是安全的。目前多用成分输血,常用的有:
  (1)新鲜冰冻血浆(FFP):含有丰富的凝血因子。
  (2)血小板浓缩液:血小板计数低于20109/L,或有颅内出血倾向时应及时补充血小板
  (3) 冻干人纤维蛋白原(纤维蛋白原):可每次2~4g,因半衰期长,可每2~3天输1次,达到正常水平即可停用。但有人主张不用,因为DIC时是多个凝血因子缺乏,只给冻干人纤维蛋白原(纤维蛋白原)不但不能止血,反而影响病理观察。
  5.纤溶抑制剂 只可用于纤溶亢进期,如氨甲环酸(止血环酸)100~200mg,2~3次/d,静脉输注。
  6.抗血小板药物 DIC时均有血小板凝集活化,使用肝素时联合应用抗血小板药有利于阻断DIC的进展。常用的药物有噻氯匹定250mg,2次/d。
  7.肾上腺皮质激素 DIC时无常规应用指征,应视原发病情况而定。对各种变态反应性疾病或合并有肾上腺皮质功能不全者可应用。
  (二)预后
  DIC病死率为50%~80%,可因不同基疾病而异。
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